در فرم زیر آن جنبه‌هایی از زندگی که برای برخی از مردم ارزشمند است را ذکر کرده‌ایم. کیفیت زندگی شما در هر یک از این بخش‌ها برای ما مهم است. یکی از جنبه‌های کیفیت زندگی شامل اهمیتی می‌شود که شما به حوزه‌های متفاوت زندگی خود می‌دهید. لطفاً میزان اهمیت و قصد و هدف خود را در هر کدام از بخش‌های زندگی مشخص کنید.